個(gè)人工傷申請書需包含申請人和用人單位信息、請求事項(xiàng)、事實(shí)與理由等內(nèi)容,要如實(shí)清晰地闡述工傷發(fā)生的具體情況。
1. 申請書標(biāo)題:一般為“工傷認(rèn)定申請書”,寫在第一行居中位置,字體可適當(dāng)加大,以突出申請書的主題。
2. 申請人和被申請人信息:申請人即受傷害職工本人,如果申請人是受傷害職工的近親屬等其他主體,需在申請書里說明與受傷害職工的關(guān)系。要寫明姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、聯(lián)系電話等。被申請人通常是用人單位,要寫清單位名稱、地址、聯(lián)系電話、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名等信息。
3. 請求事項(xiàng):明確表述請求勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定申請人于具體日期所受傷害為工傷。例如“請求依法認(rèn)定申請人在[具體日期]受到的事故傷害為工傷”。
4. 事實(shí)與理由:這是申請書的核心部分。首先要介紹申請人與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系情況,如何時(shí)入職、從事何種工作等。接著詳細(xì)描述工傷發(fā)生的具體情況,包括時(shí)間、地點(diǎn)、工作內(nèi)容、事故經(jīng)過等。比如“[具體日期],申請人在[工作地點(diǎn)]進(jìn)行[具體工作]時(shí),因[事故原因],導(dǎo)致[身體受傷部位]受傷”。還要說明受傷后的救治情況,如送往哪家醫(yī)院、診斷結(jié)果等。同時(shí),可闡述認(rèn)為構(gòu)成工傷的依據(jù),引用相關(guān)法律法規(guī)條款。
5. 證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所:列出能夠證明工傷事實(shí)的相關(guān)證據(jù),如勞動(dòng)合同、醫(yī)院診斷證明、事故現(xiàn)場照片等,并說明證據(jù)的來源。如有證人,需寫明證人姓名、工作單位、住所及聯(lián)系電話等信息。
6. 結(jié)尾:一般寫“此致”,然后換行頂格寫“[具體的勞動(dòng)保障行政部門名稱]”。最后申請人簽名并注明申請日期。

《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:(一)工傷認(rèn)定申請表;(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)、人事關(guān)系的其他證明材料;(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書、診斷病歷等醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書。工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
